Vragenlijst

Basis gegevens

• Datum:
• Deze velden mogen niet ingevuld worden. Deze velden worden straks onzichtbaar gemaakt zodat gewone bezoekers ze niet kunnen zien. Zie dienen als filter om te kijken of het formulier door een mens is ingevuld en niet door een Robot. Enkel een Robot kan deze velden zien in de codes en waarschijnlijk gaan invullen. Indien dat gebeurt wordt de inzending als spam beschouwd en vervolgens gedumpt. We noemen dit de honingpot.
  Naam:
  E-Mail:
  Gemeente:
  
  Postcode: formaat: 1234 voor BE of 1234 AB voor NL
• Land: België Nederland
• Geslacht: Man Vrouw *
• Leeftijd:
• Lengte: cm
• Gewicht: kg

Vragen over uw gezondheid in het algemeen

Medische gegevens

• Bloeddruk: niet bekend te laag normaal te hoog *
• Gebruikte u medicijnen vóór dat u deze griepklachten kreeg?
  Neen Ja *
  Zo ja, welk medicijn en in welke dosering?
  Medicijn: Dosering:
  Medicijn: Dosering:
  Medicijn: Dosering:
  Medicijn: Dosering:
  Medicijn: Dosering:
• Gebruikte u huismiddelen of voedingssupplementen vóór dat u deze griepklachten kreeg?
  Neen Ja *
  Zo ja, welk supplement en in welke dosering?
  Supplement: Dosering:
  Supplement: Dosering:
  Supplement: Dosering:
  Supplement: Dosering:
  Supplement: Dosering:

Algemene gezondheidstoestand voordat u griep kreeg

• Heeft u allergieën?
  Neen Ja *
  Welke?
• Slaapt u goed?
  Neen Ja *
• Bent u Diabetes patiënt?
  Neen Ja *
• Rookt u?
  Neen Ja *
• Heeft u pijnklachten?
  Neen Ja *
  Welke of waar?

Hersenen over het algemeen

• Heeft u vaak last van bevingen (tremoren)
  Neen Ja *
• Duizeligheid
  Neen Ja *
• Evenwichts- coördinatieproblemen
  Neen Ja *
• Verlammingsverschijnselen
  Neen Ja *
• Moeite met spreken
  Neen Ja *
• Vergeetachtigheid
  Neen Ja *
• Depressieve gevoelens
  Neen Ja *
• Concentratieproblemen
  Neen Ja *
• Verwardheid
  Neen Ja *

Longen en luchtwegen over het algemeen

• Heeft u vaak last van een verstopte neus?
  Neen Ja *
• Slecht reukvermogen
  Neen Ja *
• Neuspoliepen
  Neen Ja *
• Heeft u een operatie aan de neus gehad?
  Neen Ja *
• Kortademigheid
  Neen Ja *
• Veel of vaak slijm ophoesten
  Neen Ja *
• Vaak verkouden
  Neen Ja *
• Astma / bronchitis / COPD
  Neen Ja *
• Keelpijn / keelonsteking
  Neen Ja *
• Ontsteking aan oor of bijholten
  Neen Ja *
• Tuberculose (tbc)
  Neen Ja *
• Andere luchtwegaandoening

Hart en bloedvaten over het algemeen

• Hoe is uw bloeddruk?
  Normaal
  Te hoog
  Niet bekend *
  Indien bekend: onderdruk: bovendruk:
• Cholesterol
  Neen Ja *
• Bloedarmoede
  Neen Ja *
• Gebruikt u bloedverdunners?
  Neen Ja *
• Heeft u hartklachten?
  Neen Ja *

Bewegingsapparaat over het algemeen

• Hoe is over het algemeen uw bewegelijkheid?
  Soepel
  Stram *
• Heeft u last van reuma, artrose of artritis?
  Neen Ja *
• Heeft u last van spieren?
  Neen Ja *
• Heeft u last van gewrichten?
  Neen Ja *

Overige klachten voordat u griepsysmptomen kreeg:

• Heeft u klachten die hier niet genoemd staan?
  Neen Ja *
  Welke?
  Neemt u voor de genoemde klachten als u niet ziek bent medicatie / voedingssupplementen?
  Neen Ja *

  Zo ja, welke?
• Wilt u over uw algemene gezondheid nog iets vermelden wat hier niet is gevraagd maar wat volgens u misschien wel belangrijk zou kunnen zijn in ons onderzoek naar griepachtige symptomen en COVID-19?
  

Vragen over de eerste klachten en vóór de start van het gebruik van propolis

• Wat was de datum dat de klachten zijn begonnen?
• Bent u afgelopen maanden (2020) in buitenland geweest?
  Neen Ja *
  Welk land?
• Wat waren uw klachten vóór de start van het gebruik van propolis?
  Koorts:Neen Ja *
  Aantal dagen: Temperatuur: °
• Vink aan in welke mate de klacht van toepassing is vóór de start van het gebruik van propolis?

  	geen	weinig	matig	veel	ernstig
  Koude rillingen					*
  Spierpijn					*
  Keelpijn					*
  Diarree					*
  Hoofdpijn					*
  Loopneus					*
  Benauwdheid					*
  Vermoeidheid					*
  Droge hoest					*
  Niezen					*
  Verlies van smaak / geur waarneming?					*

• Zijn de klachten plotseling begonnen, dat wil zeggen binnen enkele uren?
  Neen Ja *
• Zijn de klachten sindsdien verergerd?
  Neen Ja *

  U werd benauwder:	Neen	Ja
  Het hoesten werd erger	Neen	Ja
  U kreeg kleine rode stipjes op de huid?	Neen	Ja
  U kon uw kin op de borst leggen?	Neen	Ja
  Andere

• Hebben uw huisgenoten ook griep-achtige klachten?
  Neen
  Ja maar minder erg dan ik
  Ja, even erg
  Ja, nog erger dan ik *

Vragen over het gebruik van propolis een week NA dat u ziek bent geworden en propolis bent beginnen te gebruiken.

• Wat zijn uw klachten minstens 7 dagen NA het starten van het gebruik van propolis?
  Nog koorts: Neen Ja *
  Temperatuur: °
• Kruis aan in welke mate de klacht van toepassing NA het starten van het gebruik van propolis?

  	geen	weinig	matig	veel	ernstig
  Koude rillingen					*
  Spierpijn					*
  Keelpijn					*
  Diarree					*
  Hoofdpijn					*
  Loopneus					*
  Benauwdheid					*
  Vermoeidheid					*
  Droge hoest					*
  Niezen					*
  Verlies van smaak / geur waarneming?					*
  					*

• Leek u na het gebruiken van propolis te herstellen of werden de klachten daarna weer erger?
  Beter Slechter *
• Bij gebruik van een propolis product, welke product(en) heeft u gebruikt?
  Indien bekend, geeft u dan ook de concentratie van de propolis in het product, (bijv 1% of 5% in honing, of 250 mg per capsule) hoeveel u nam en hoe vaak per dag?
  

  	Product	Concentratie	Hoeveel	Hoe vaak
  	Ik heb geen propolis gebruikt
  	Propolis-honing	%	lepels	x / dag
  	Propolis tinctuur druppels	%	druppels	x / dag
  	Propolis keelspray	%	pufs	x / dag
  	Propolis tabletten	mg	tabletten	x / dag
  	Propolis capsules	mg	capsules	x / dag
  	Propolis hoestdrank	%	lepels	x / dag
  	Ik heb iets anders gebruikt
  				x / dag
  				x / dag
  				x / dag

  Meerdere opties mogelijk
• Zou u over uw huidige gezondheid nog iets willen vermelden dat niet is gevraagd en wat volgens u misschien wel belangrijk zou kunnen zijn?
  
• * Dit zijn verplichte velden
  Reset Verzenden